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Extirpación de la vesícula biliar: una guía paso a paso para evitar trampas

May 17 , 2024

Trampa 1: "Expectativas idealistas"

Inicialmente, la dificultad para extirpar la vesícula biliar parece mínima. Las vesículas biliares de tipo mesenterio y de tipo libre son incluso más fáciles de extirpar que los apéndices, y estos casos más simples generalmente se manejan por vía laparoscópica. Lo que queda para la cirugía abierta son casos de colecistitis crónica, colecistitis supurativa o gangrenosa y la peligrosa colecistitis atrófica, a menudo denominada trampa mortal.

Enfrentar la vesícula biliar con estas expectativas idealistas puede llevarte, sin saberlo, a una trampa mental creada por ti mismo.

Trampa 2: vesícula biliar intrahepática

Sentirse feliz de haber encontrado una vesícula biliar pequeña puede ser prematuro si resulta que se trata de una vesícula biliar intrahepática. Antes de iniciar la extracción, presione los lados de la vesícula biliar con dos dedos. Si se hunde en el hígado, felicidades, tiene una vesícula biliar intrahepática.

Sorprendido y tomado por sorpresa, ¿no?

Trampa 3: Infundíbulo de la vesícula biliar

Desde el exterior, el infundíbulo puede parecer un embudo que se va estrechando gradualmente. Quizás debido a nuestra costumbre de dibujar la vesícula biliar de esta forma, llegamos a creer que realmente tiene forma de embudo.

En realidad, a menudo sobresale hacia el hígado. Ya sea que realice una disección anterógrada o retrógrada, cuando llegue al infundíbulo pensando que está cerca del éxito, ¡puede encontrar que su dirección apunta hacia el hígado!

En este punto, te das cuenta de que el lecho de la vesícula biliar es un desafío importante, siendo el infundíbulo la parte más difícil. Sin embargo, si primero abre el peritoneo por encima y por debajo del infundíbulo, utiliza una pinza curva grande para separarlo del lecho de la vesícula biliar y pasa un cordón de zapato a través del túnel, levantándolo suavemente revela que este bulto es en realidad un trampolín perfecto.

Trampa 4: electrocauterio para la hemostasia

Al separar el lecho de la vesícula biliar, es común que se produzca sangrado por vasos sanguíneos penetrantes. Para solucionar este problema rápidamente, se podría utilizar un electrocauterio agresivo. Aunque generalmente es eficaz, a veces puede provocar un sangrado más grave. Mire de cerca: ¡el electrocauterio podría penetrar el lecho de la vesícula biliar y entrar al hígado!

Trampa 5: Espesor variable

En los casos de colecistitis supurativa grave, la pared de la vesícula biliar es muy gruesa, lo que lleva a suponer que todas las partes son igualmente gruesas. Sin embargo, durante la disección, podrías cortar accidentalmente la pared. Recuerde, las paredes anterior y posterior de la vesícula biliar tienen estructuras diferentes, que varían en grosor y resistencia.

Trampa 6: "Perdido y no puedo regresar"

Después de cortar la pared de la vesícula biliar, es posible que desee volver rápidamente a la capa normal. A pesar de que el borde de la brecha está a la vista, levantarlo con cuidado podría revelar que la pared de la vesícula biliar, que antes era resistente, ahora se rasga como piel de tofu, volviéndose cada vez más confusa. Mientras lucha con esto, insertar el dedo en el infundíbulo para encontrar la dirección correcta puede revelar la base apuntando hacia el hilio hepático. ¡Un cordón de zapato atado al infundíbulo puede convertirse en un salvavidas!

Trampa 7: "Tan cerca pero tan lejos"

Para vesículas biliares con triángulos quísticos poco claros, a menudo se considera la disección retrógrada. Después de seguir minuciosamente el infundíbulo hasta el hilio hepático, es posible que descubra que su objetivo está tentadoramente cerca, ¡pero frustrantemente fuera de su alcance!

Trampa 8: ganglio linfático centinela

El ganglio linfático centinela en el triángulo cístico ayuda a identificar el conducto y la arteria císticos. Sin embargo, en casos de inflamación grave, el ganglio linfático centinela agrandado puede resultar problemático. Quitarlo está bien, pero si la curiosidad te lleva a abrirlo, ¡descubrir una piedra en su interior puede resultar bastante sorprendente!

Trampa mortal: ¡colecistitis atrófica!

Una vesícula biliar del tamaño de una nuez puede parecer inofensiva, pero ¿has pensado que tal vez no siempre haya sido tan pequeña? Si el lecho de la vesícula biliar, el hígado, el hilio hepático, el conducto cístico, el colédoco, la arteria cística y la arteria hepática derecha se redujeran a un espacio del tamaño de una nuez sin espacios, ¿todavía se sentiría seguro de abordarlo de una sola vez?

Trampa definitiva: ¡colecistostomía!

Dada su temible reputación, evitar la colecistectomía puede parecer prudente si sus habilidades no están a la altura. Sin embargo, la colecistitis grave, que puede provocar necrosis y perforación, requiere intervención. Una solución intermedia es la colecistostomía. Pero considere esto: si la inflamación ha cerrado el conducto cístico, la vesícula biliar continúa secretando moco. Desconectarla de los conductos biliares deja la vesícula biliar aislada. Si bien insertar un tubo es fácil, explicar por qué no se puede quitar es otra historia. Por lo tanto, la colecistostomía debe ser el último recurso, sólo cuando el estado del paciente no deja otra opción.

Cirugía de extirpación de la vesícula biliar: cómo elegir

  1. ¿Cirugía Abierta o Laparoscopia? Para los cirujanos laparoscópicos altamente capacitados, la mayoría de las extirpaciones de la vesícula biliar se pueden realizar por vía laparoscópica. Sin embargo, en casos con infecciones recurrentes de las vías biliares, colecistitis aguda, colecistitis atrófica, antecedentes de cirugía abdominal superior, colangitis supurativa, trastornos hemorrágicos, ictericia obstructiva, etc., es preferible la cirugía abierta.
  2. ¿Incisión oblicua subcostal o incisión del recto abdominal? Los beneficios de una incisión oblicua incluyen menor tensión, cicatrices más pequeñas, mejor exposición del hilio hepático y menor adherencia postoperatoria. Los inconvenientes son un daño significativo a los nervios y vasos sanguíneos de la pared abdominal, un mayor riesgo de infección y la necesidad de instrumentos especializados. En la práctica, la incisión oblicua se utiliza principalmente para la colecistectomía con incisión pequeña mínimamente invasiva y en los casos que requieren resección del lóbulo hepático.
  3. ¿Extracción anterógrada o retrógrada? El método estándar es la extirpación anterógrada, que implica primero liberar el triángulo cístico, ligar el conducto y la arteria císticos, comenzando esencialmente con la parte más dura. La extirpación retrógrada comienza con las partes más fáciles, con la esperanza de que surja un camino a medida que avanza la cirugía. Sin embargo, dado que la arteria cística no se trata inicialmente, el sangrado es más común y liberar el lecho de la vesícula biliar se convierte en un desafío. Los cálculos en la vesícula biliar también pueden ser empujados hacia el conducto biliar común, creando nuevas complicaciones. Debido al sangrado y la tracción, las relaciones anatómicas en el triángulo cístico pueden cambiar, lo que dificulta aún más el procedimiento. Una vez que la vesícula biliar se libera parcialmente, no hay vuelta atrás. Pero comenzar con el triángulo quístico no siempre es fácil, especialmente cuando el infundíbulo está agrandado y el hilio hepático está afectado. Alternativamente, se puede empezar desde el centro, desde el borde superior de la vesícula biliar, si el triángulo quístico es difícil de liberar. En casos difíciles, podría ser factible liberar el conducto biliar común y la arteria hepática.
  4. ¿Ligar o cortar inmediatamente? Después de liberar el triángulo cístico, resulta tentador ligar y cortar inmediatamente el conducto y la arteria císticos. Sin embargo, las variaciones anatómicas son comunes; la supuesta arteria cística podría ser una arteria hepática derecha aberrante, o el conducto cístico podría tener un conducto hepático accesorio adjunto. Por lo tanto, se debe rastrear la arteria cística hasta la vesícula biliar para confirmar que ingresa únicamente a la vesícula biliar antes de ligarla y cortarla. Después de ligar el conducto cístico, no lo corte inmediatamente; espere hasta que el lecho de la vesícula biliar esté completamente liberado y luego córtelo al final. Puede parecer un esfuerzo extra, pero, al igual que la bandera en un hoyo de golf que marca el objetivo, proporciona un objetivo y una dirección claros. Sin un objetivo claro, el viaje es el más largo.
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