Causas
(1) Lesión causada por pinchazo
Las causas incluyen: ① La incisión de punción en la pared abdominal es demasiado pequeña y se utiliza una fuerza excesiva para superar la resistencia de la piel durante la punción; ② Dañar órganos agrandados o caídos al perforar de la manera "correcta"; ③ Los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal, peritonitis primaria o secundaria, antecedentes de peritonitis tuberculosa o antecedentes de traumatismo abdominal pueden tener adherencias extensas dentro del abdomen. La mala movilidad de los órganos huecos adheridos los hace susceptibles a sufrir lesiones; ④ Distensión gastrointestinal severa. Al administrar oxígeno con una mascarilla o si el tubo endotraqueal está mal colocado en el esófago, el estómago extremadamente distendido puede llegar hasta el ombligo, provocando lesiones.
(2) Punción cónica a pesar de verdaderas dificultades de insuflación
Al utilizar el método de cierre de la aguja de Veress para establecer el neumoperitoneo, no se pueden detectar dificultades genuinas de insuflación existentes. Continuar con la primera punción para la insuflación cónica finalmente conduce a una lesión de los órganos intraabdominales.
(3) Uso inadecuado de instrumentos quirúrgicos.
Como tracción excesiva con fórceps que provoca desgarro del hígado, de las paredes gástricas o duodenales o del mesenterio; electrificación inadvertida de la herramienta de electrocauterio durante la cirugía, confusión entre instrumentos quirúrgicos electrificados y no electrificados, o mala coordinación durante la operación, lo que hace que la herramienta de electrocauterización entre en contacto inadvertidamente con órganos cercanos, lo que provoca una lesión térmica en los intestinos. Wherry encontró que el 65,52% de las lesiones intestinales ocurrieron durante la inserción inicial de instrumentos en el abdomen, principalmente debido a lesiones por agujas de insuflación y punciones cónicas; el 27,58% ocurrió durante el proceso de disección; El 6,89% fueron causados por electrocoagulación y electrosección.
(4) Riesgos inherentes a los instrumentos quirúrgicos.
Al separar tejidos con rayos láser, se producen fácilmente lesiones secundarias que ahora se suspenden. Los cuchillos eléctricos monopolares de alta frecuencia también pueden causar daño a los órganos intraabdominales debido a fallas de aislamiento, acoplamiento capacitivo, acoplamiento directo y el "efecto de búsqueda de piel" dentro de las cavidades corporales cerradas. El bisturí ultrasónico específico para laparoscopia introducido recientemente es una herramienta de corte segura y eficiente, sin aerosolización, lo que lo hace muy cómodo de usar.
(5) No comprender las indicaciones y el momento para la conversión a cirugía abierta
En comparación con la cirugía abierta, ciertas limitaciones inherentes de la cirugía laparoscópica a menudo se vuelven muy evidentes con la creciente complejidad quirúrgica y la falta de experiencia. En este punto, la conversión decisiva y oportuna a la cirugía abierta suele ser el medio más crucial para garantizar la seguridad y la calidad de la cirugía. Los cirujanos que han experimentado complicaciones quirúrgicas graves a menudo se dan cuenta de esto: la conversión a cirugía abierta en determinadas situaciones se ha convertido en un punto de inflexión a la hora de determinar el éxito o el fracaso de la cirugía.
Características y Manejo
Las lesiones de órganos internos durante procedimientos laparoscópicos, según el órgano específico involucrado y el momento del diagnóstico, requieren diversos enfoques de tratamiento.
(1) Lesiones a órganos sólidos
Si se lesiona con la aguja de insuflación, debido a la pequeña extensión del daño, a menudo no hay sangrado grave ni signos de shock hemorrágico y, por lo general, no se requiere tratamiento especial. Si se lesiona por la punción cónica y no se descubre rápidamente durante el procedimiento, los pacientes pueden experimentar un shock hemorrágico en el posoperatorio. Después del diagnóstico, la exploración abdominal para hemostasia debe realizarse simultáneamente con medidas antichoque. Las lesiones del músculo diafragmático suelen ocurrir en niños o por un uso inadecuado de ganchos eléctricos. Los pacientes pueden experimentar dificultad para respirar después de la operación, y las radiografías de tórax muestran signos de neumotórax. Si el neumotórax es mínimo, se puede tratar con aspiración con aguja; si los resultados no son satisfactorios, puede ser necesario un drenaje torácico cerrado. Las lesiones diafragmáticas descubiertas durante el procedimiento, con pequeñas perforaciones, pueden concluir la cirugía con una estrecha observación postoperatoria. Las perforaciones más grandes requieren reparación abdominal laparoscópica o abierta.
(2) Lesiones de órganos huecos
Para las lesiones identificadas durante el procedimiento, los cirujanos competentes pueden realizar reparaciones laparoscópicas; de lo contrario, puede ser necesario un abordaje abierto para la reparación correspondiente. Las perforaciones de órganos huecos no detectadas durante los procedimientos laparoscópicos pueden presentarse clínicamente en dos tipos en el postoperatorio:
① Si se ignoran las perforaciones existentes de órganos huecos durante el procedimiento, pueden aparecer síntomas postoperatorios tempranos y signos de peritonitis típica. Sin embargo, los casos clínicos de diagnóstico tardío siguen siendo comunes. La razón más común para un diagnóstico erróneo es atribuir las quejas postoperatorias del paciente a una "mala tolerancia".
② Necrosis, desprendimiento y perforación retardada de tejidos de órganos huecos inducidos por electricidad o láser. El curso natural de este tipo de lesiones implica un breve período de recuperación estable (de 3 a 5 días) después de la operación, durante el cual los pacientes a menudo pueden reanudar sus actividades y comer. Posteriormente, se produce la aparición repentina de manifestaciones típicas de peritonitis secundaria. El diagnóstico basado en presentaciones clínicas no es difícil.
Las lesiones diagnosticadas posoperatoriamente en órganos huecos requieren reparaciones específicas basadas en las características del órgano dañado. Las lesiones del estómago o del yeyuno pueden repararse en una sola etapa, mientras que las lesiones del colon pueden requerir una reparación de una sola etapa u ostomía, según el tiempo transcurrido desde la lesión hasta el diagnóstico, la gravedad de la infección abdominal y el estado general del paciente. Es necesario irrigar completamente la cavidad abdominal, drenaje abdominal apropiado, uso combinado de antibióticos, corrección del shock, corrección de los desequilibrios electrolíticos y corrección de los desequilibrios ácido-base. Cabe mencionar las lesiones duodenales durante los procedimientos laparoscópicos.
Las lesiones duodenales durante procedimientos laparoscópicos se caracterizan por síntomas sutiles y una alta tasa de mortalidad. Si la fuga de bilis persiste después de lavar el campo quirúrgico, no se debe concluir fácilmente que se trata de una rotura de la vesícula biliar. Los pacientes posoperatorios que experimentan dolor abdominal, escalofríos, fiebre alta y secreción de sustancias parecidas a la bilis de distintos colores por los drenajes abdominales, posiblemente acompañadas de líquido intestinal o pus, presentan signos típicos de lesión duodenal.
La corrosión de la piel alrededor del drenaje abdominal, la medición de amilasa en el líquido de drenaje y la observación del color del líquido del drenaje abdominal después de la administración oral de azul de metileno tienen valor diagnóstico. Las lesiones duodenales descubiertas intraoperatoriamente o en el período posoperatorio temprano durante procedimientos laparoscópicos deben repararse inmediatamente, ya sea por vía laparoscópica o mediante un abordaje abierto. Estas lesiones suelen tener pequeñas heridas y pueden curarse mediante una reparación en una sola etapa. Las fístulas duodenales tardías después de procedimientos laparoscópicos, con presencia de drenaje abdominal, pueden no presentar peritonitis difusa evidente ni síntomas sistémicos. Con medidas de tratamiento integrales, como el control de infecciones y el apoyo nutricional parenteral, manteniendo al mismo tiempo las condiciones de drenaje abdominal sin obstrucciones, la cura es posible.
Prevención
(1) Preparación preoperatoria
Antes de la cirugía, la palpación y percusión del área del hígado y el bazo pueden determinar la altura del borde inferior. En pacientes con una posición más baja del hígado y el bazo, la posición de la primera punción debe bajarse correspondientemente. Vacíe la vejiga antes de la operación, coloque una sonda gástrica para la succión intraoperatoria del contenido gástrico y duodenal, lo que reduce la posibilidad de dañar el estómago, el duodeno y la vejiga. Ha habido informes de casos de colecistectomía laparoscópica (CL) en los que se colocó una sonda gástrica preoperatoriamente pero no se aspiró el contenido gástrico. Después de la primera punción, se encontró que la punta de la sonda gástrica había ingresado al abdomen a través de la perforación gástrica. Evite consumir alimentos que produzcan gases, como leche y frijoles, antes de la operación para reducir la hinchazón intestinal. Administre un enema por la mañana para evacuar las heces y el gas del colon, lo que ayuda a exponer el campo quirúrgico y reduce la posibilidad de lesión del colon.
(2) Evaluación de las adherencias intraabdominales antes e intraoperatoriamente
Los pacientes con antecedentes de dolor abdominal recurrente a largo plazo, peritonitis primaria o secundaria, peritonitis tuberculosa y cirugía abdominal superior, especialmente aquellos con fibrosis hepática esquistosómica o antecedentes de extirpación percutánea de cálculos en la vesícula biliar, a menudo tienen diversos grados de adherencias densas en el abdomen. . Preoperatoriamente, la ecografía puede evaluar indirectamente si existen adherencias entre la pared abdominal anterior y las vísceras y, en algunos casos, se puede determinar la naturaleza de las adherencias.
Al establecer el neumoperitoneo, los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal superior deben estar al menos a 5,0 cm de distancia de la incisión original para la primera punción. Si los músculos abdominales están relajados y la técnica es apropiada, pero la insuflación sigue siendo difícil, indica adherencias extensas en el abdomen, clasificadas como verdadera dificultad de insuflación, y se debe finalizar la cirugía laparoscópica. A veces, a pesar de las adherencias intraabdominales, la insuflación puede realizarse sin problemas después de ajustar la posición de la aguja de insuflación, lo que indica que las adherencias no son graves. Sin embargo, el cirujano debe captar la dirección y la profundidad de la aguja de insuflación.
(3) Evitar pinchazos violentos
La incisión en la piel para cada orificio de punción debe ser ligeramente mayor que el diámetro exterior del cono de punción. Durante la punción, levante ambos lados de la pared abdominal, gire la muñeca de la mano derecha y avance suavemente el cono sin usar fuerza. Cuando la vaina de punción ingresa al abdomen, a menudo hay una sensación de avance dos veces. Después de obtener la segunda sensación de avance, primero retraiga el núcleo del cono de punción y luego empuje la vaina de punción dentro del abdomen de 3 cm a 5 cm. A veces, incluso cuando la vaina ha alcanzado una profundidad considerable, no hay una sensación clara de dos avances. En tales casos, se puede conectar un tubo de insuflación para probar la insuflación y determinar si la punción es correcta. No perfore a ciegas profundamente el abdomen sólo para encontrar las dos sensaciones revolucionarias. El término "funda cónica segura" no garantiza necesariamente la seguridad. Si se siente una sensación de "alojamiento" durante la punción, se debe prestar especial atención a posibles lesiones secundarias.
(4) Dominar las habilidades básicas de la cirugía laparoscópica
Operar bajo visión directa en un campo quirúrgico claro, la coordinación ojo-mano-pie y la manipulación experta de los instrumentos quirúrgicos son requisitos previos fundamentales para prevenir el daño a los órganos. Durante la CL, se debe prestar especial atención a si hay daño en la pared superior del duodeno y el colon transverso.
(5) Comprender las indicaciones y el momento adecuado para la cirugía de conversión
Cuando se descubren adherencias graves, las relaciones anatómicas no están claras o hay una hemorragia intraabdominal incontrolable durante la operación, se debe realizar una cirugía de conversión con prontitud.
(6) Comprender el rendimiento del instrumento y dominar su uso correcto
El "efecto de búsqueda de piel" de la corriente eléctrica de alta frecuencia puede causar daño tisular en áreas remotas. Por lo tanto, al cortar adherencias y otros tejidos, mantenga cierta tensión entre el tejido que se corta y el tejido protegido y corte cerca del tejido que se corta durante el electrocauterio. Los cuchillos láser son caros, operativamente complejos y propensos a sufrir lesiones secundarias, por lo que no son adecuados para su uso. En unidades con las condiciones necesarias se pueden utilizar cuchillas eléctricas bipolares, cuchillas de argón o cuchillas ultrasónicas.
(7) Inspección minuciosa de la cavidad abdominal antes de finalizar
Al finalizar la cirugía laparoscópica se debe prestar especial atención a comprobar si hay sospechas de bilis, líquido intestinal o fuga fecal en el área operatoria correspondiente. En el caso de pequeñas manchas de color blanco grisáceo de tejido de la pared gastrointestinal que no están perforadas, se deben realizar suturas de la capa miometrial para evitar la perforación tardía de los órganos huecos. En caso de sospecha de lesiones en órganos huecos, se puede inyectar azul de metileno a través de una sonda nasogástrica para observación y se debe colocar un tubo de drenaje abdominal antes del final de la operación para observación posoperatoria.
(8) Consideraciones al final de la cirugía
Al final de la operación, retire los instrumentos de los puertos de operación bajo visión directa y luego retire el laparoscopio al final. Abra el orificio de ventilación de la vaina del laparoscopio para liberar el gas acumulado en la cavidad abdominal, pero evite comprimir con fuerza la pared abdominal, ya que esto aumentará la posibilidad de que se forme una hernia incisional. Después de retirar la vaina final del laparoscopio, levante ambos lados de la pared abdominal y realice un movimiento de sacudida para facilitar el posible descenso de los órganos viscerales (como los intestinos) que pueden haber entrado en la incisión, reduciendo la posibilidad de formación de hernia incisional.